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Quand les règles sont douloureuses Douloureuses, répétitives et parfois handicapantes, les dysménorrhées sont particulièrement fréquentes chez les jeunes femmes. Quelles sont les origines des règles douloureuses ? Quelles sont les investigations et quels traitements peut-on proposer ? Le point avec le Dr David Elia*.

Dr David Elia : Le mot dysménorrhée représente des douleurs localisées au niveau du bas du ventre, au milieu le plus souvent, qui sont contemporaines des règles, c'est-à-dire qu'elles se manifestent soit la veille des règles, soit le jour même, et durent de 1 à 4-5 jours. Ce sont des douleurs de type crampes ou coliques, parfois assez violentes et qui obligent alors les femmes à se coucher ou à arrêter leurs activités. Elles peuvent aussi déborder le bas du ventre pour aller à droite ou à gauche et surtout dans le bas du dos, " dans les reins " comme disent les femmes. Ces douleurs s'accompagnent de symptômes assez variés : nausées, migraine, fatigue, malaise, diarrhées, vomissements, etc. 

 Ainsi, pour certaines femmes, c'est une véritable catastrophe mensuelle. Les règles se renouvelant 14 fois par an, on comprend que cela puisse représenter une source importante d'absentéisme, soit scolaire chez les jeunes filles, soit professionnel chez les moins jeunes.

e-sante : Qui sont les femmes concernées ? Est-ce fréquent ?

Dr David Elia : Les plus souvent touchées par ses douleurs des règles sont les jeunes filles, à tel point qu'on trouve traditionnel d'avoir mal pendant les règles. Elles n'ont cependant pas toutes mal, même si c'est le cas pour une grande proportion d'entre elles. Elles souffrent de ce qu'on appelle les dysménorrhées primaires. C'est-à-dire qu'on ne retrouve pas de cause (kyste de l'ovaire, utérus mal formé…), à la différence des dysménorrhées secondaires, dont on parlera ensuite.

Attention, on a toujours pensé que les douleurs pendant les règles se passaient dans la tête des femmes. C'est entièrement faux ! Il ne s'agit pas d'un symptôme psychologique mais d'un véritable symptôme. En effet, on sait aujourd'hui que les dysménorrhées primaires sont dues à des substances appelées prostaglandines. Celles-ci sont sécrétées dans les artères qui alimentent l'utérus au moment des règles et sont de puissants contractants du muscle utérin. Lorsque les règles arrivent, l'utérus doit évacuer le sang et les muqueuses, et le fait par des contractions. C'est son mode d'expulsion : il se met en boule, se contracte, devient dur. C'est aussi comme cela qu'il fait pour évacuer le bébé au moment de l'accouchement. Le muscle utérin est extrêmement puissant et lorsqu'il se contracte sous l'effet des prostaglandines pour évacuer la muqueuse utérine et des règles, ca fait particulièrement mal. Les douleurs sont donc provoquées non pas par les ovaires comme le disent souvent les femmes mais par l'utérus qui se met en boule et devient extrêmement dur.

e-sante : Pourquoi chez les jeunes filles et moins après ?

Dr David Elia : On n'en sait rien. On remarque simplement que les douleurs des règles ont tendance à passer avec le temps. Auparavant on disait qu'elles disparaissaient après le mariage car les filles se mariaient tôt. Mais maintenant qu'elles se marient plus tard, on constate qu'il s'agit plutôt d'une question de temps. Il est vrai que les grossesses accélèrent la disparition des douleurs des règles mais le temps aussi. Mais si vers 25-28 ans les dysménorrhées primaires se tassent généralement, d'autres femmes les conservent toute leur vie, qu'elles accouchent ou non. Toutefois ce phénomène est plutôt rare.

Le deuxième cas de figure est ce qu'on appelle les dysménorrhées secondaires. Elles sont secondaires à quelque chose qui n'est pas normale. La grande maladie responsable est l'endométriose. Ainsi, les jeunes filles qui ont une endométriose présentent alors une dysménorrhée dite secondaire. Toutefois, comme elles ont 16 ans, on ne va pas investiguer et faire le diagnostic. L'autre cas est celui d'une femme ayant tellement mal qu'on entreprend des investigations, comme une coelioscopie, laquelle mène au diagnostic d'une endométriose. Dès lors qu'elle est traitée, la personne n'a, en principe, plus mal.
Rappelons la définition d'une endométriose : ce sont des petits bouts de muqueuse utérine qui se trouvent à des endroits où ils ne devraient pas être, comme sur les ovaires, les trompes ou les ligaments qui attachent l'utérus aux structures avoisinantes. A chaque règle, ces petits morceaux de muqueuse se mettent à saigner, dans le ventre, ce qui fait extrêmement mal. A noter que c'est aussi une cause de stérilité.
Ainsi l'endométriose se découvre plus souvent chez les femmes plus âgées, parfois chez une femme qui a mal pendant les règles, mais aussi pendant les rapports (elle a mal dans le fond du ventre) et qui n'arrive pas à avoir de bébé. L'endométriose est diagnostiquée par coelioscopie. Idéalement, une fois traitée, la femme n'a plus mal durant ses règles, ni pendant les rapports et peut être enceinte.

Il existe également beaucoup de douleurs de règle qui reviennent vers 45-50 ans. La plupart du temps, on retrouve une forme spécifique de l'endométriose qui s'appelle l'adénomyose. C'est la colonisation du muscle de l'utérus par l'endométriose. Lorsque les règles arrivent, ca fait mal. Cette adénomyose est donc une cause fréquente de douleurs de règles secondaires chez les femmes de 40 à 50 ans, avant la ménopause.

e-sante : Quelles solutions peut-on proposer ?

Dr David Elia : Les douleurs des règles constituent un phénomène socialement banal mais embêtant. Si la dysménorrhée est identifiée comme secondaire, on trouve généralement des solutions. Mais le plus souvent on ne fait pas d'investigations (échographie, examen gynécologique, coelioscopie…) car elles seront négatives, reflétant une dysménorrhée primaire. En revanche, lorsque par exemple une femme qui n'avait plus mal depuis plusieurs années souffre à nouveau, on soupconne une endométriose et on réalise alors des investigations.
Côté traitement, il existe plusieurs cas de figure.
S'il s'agit d'une jeune fille qui a besoin d'une contraception, on lui propose la pilule. En effet, dans 90% des cas, la pilule estroprogestative (la plus classique), quel que soit son dosage, entraîne la cessation définitive des douleurs. Le mécanisme n'est pas connu. On suppose que comme les règles sont moins abondantes avec les pilules, les contractions pour évacuer le sang sont moins puissantes et font donc moins mal. Il semblerait également que la dysménorrhée nécessite une ovulation inhibée par la pilule diminuant alors la production de prostaglandines.
Dans les 10% des cas résiduels, on prescrit en première intention des anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, acide mefenamique ? Ponstyl®…). A noter qu'aujourd'hui il existe des ibuprofènes extrêmement plus rapides d'action (10 à 15 minutes) comme le Spifen®400.
L'aspirine est à éviter dans ces cas-là et le paracétamol, pourtant très largement utilisé dans cette indication, ne me semble pas la bonne molécule à utiliser.
Dans les conditions où rien n'y fait, et même chez les jeunes filles qui ne souhaitaient pas à l'origine de contraception, on réalise alors des investigations et on retrouve parfois des causes secondaires, le plus souvent une endométriose.