DR David Elia DR David Elia

Vous, votre menopause et le THS Il y a encore 18 mois, le traitement hormonal de la ménopause ne semblait comporter que des avantages : il était réputé améliorer le risque de maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux), prévenir l’ostéoporose et effacer en l’espace de quelques jours l’ensemble des symptômes couramment observés dans les années qui suivent l’arrêt des règles
Vous, votre menopause et le Traitement hormonal substitutif en 2004.

Docteur David ELIA
Directeur des centres mutualistes MG et FMP de la ménopause
-Prévention de l’ostéoporose-

DE

Mais deux études, l’une américaine, l’autre anglaise  nous incitent à réactualiser les avantages et les risques du THS. Nous faisons ici un point exhaustif de la situation en 2004.

LES FAITS

- L’étude WHI (Women Health Initiative, juillet 2002 aux Etats-Unis) confirme ce que d’autres études (la première parue dès 1997) avaient laissé entendre : une très légère augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes traitées par rapport à celles non traitées par THS. Dans le même temps, cette étude montre une très légère augmentation du nombre d’accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accidents cérébraux). Or jusqu’en 2002, le THS était réputé diminuer par deux le risque cardiovasculaire et ceci était attesté par plusieurs dizaines d’études épidémiologiques.

- L’étude MWS (Million Women Study, août 2003 en Grande-Bretagne) confirme les chiffres quant à la très légère augmentation du risque de cancer du sein. Mais il est à noter que la MWS ne dit mot du risque cardiovasculaire.


CE QU’IL FAUT EN PENSER

Le THS augmente-t-il le risque cardiovasculaire ?
 
•   Les résultats de la WHI concernant le risque cardiovasculaire sont issus d’une population de femmes présentant certaines caractéristiques : les femmes de cette étude avaient en moyenne entre 64 et 65 ans au début de l’étude, étaient en majorité obèses, beaucoup d’entre elles avaient des facteurs de risque cardiovasculaire avérés tel qu'hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète… elles reçurent toutes le même traitement à des posologies fortes. Nous sommes loin ici de la pratique française habituelle où la plupart des femmes traitées ont entre 50 ans et 65 ans. Et lorsqu’elles présentent des facteurs de risque cardiovasculaire, le choix des molécules et des doses utilisées est particulièrement soigneux. Nous attendrons donc d’autres études pour nous faire une opinion définitive. Il n’en reste pas moins que le traitement hormonal substitutif de la ménopause ne doit plus être recommandé aujourd’hui dans le but de prévention cardiovasculaire et qu’il doit être particulièrement réfléchi lorsqu’il est décidé chez les femmes présentant déjà un risque cardiovasculaire avéré.

Le THS augmente-t-il le risque de cancer du sein ?
 
•   Les résultats de ces deux études sont concordants en ce qui concerne le risque de cancer du sein. Cette minime augmentation du risque avait d’ailleurs été repérée dès 1997 lors d’une première étude parue dans le Lancet. Cette étude (elle faisait en fait le point sur toutes les précédentes études de valeur ayant porté sur ce sujet) a mis en effet en évidence que si 1000 femmes non traitées pendant une durée de 5 ans présentent en général 45 cancers du sein, elles seront 2 de plus au cours des mêmes 5 ans si elles sont traitées par THS, 6 de plus au bout de 10 ans et 12 de plus au bout de 15 ans (toujours pour 1000 femmes traitées comparées à 1000 femmes non traitées pendant la même durée). Cette occurrence est donc très faible ramenée à l’échelon individuel. Ces chiffres ont donc été confirmés ensuite, en particulier par la WHI et par MWS qui retrouvent des augmentations du risque très comparables : respectivement 8 et 12 cas de plus pour 1 000 femmes traitées pendant 10 ans. A ce jour, aucune étude française n’a confirmé ce risque mais il faut très probablement, par précaution, extrapoler ces risques à nos produits. Il semble donc bien qu’avec les doses utilisées  jusqu’à présent le risque de cancer du sein soit très légèrement augmenté au bout de quelques années de traitement.

Un effet « promotion » probable

• Important : ces résultats concernent les femmes recevant un estrogène associé à un progestatif (le cas des femmes ayant conservé leur utérus). En revanche, le risque pour les femmes hystérectomisées (sans utérus), recevant à ce titre des estrogènes seuls, a été retrouvé soit non augmenté soit très légèrement augmenté. Enfin les femmes recevant une molécule différente du THS, avaient -avec les femmes sans utérus ne recevant que des estrogènes- le risque le plus faiblement augmenté dans la MWS. Dans l’étude WHI, les femmes hystérectomisées (ablation de l’utérus) n’absorbant que des estrogènes, n’ont pas eu plus de cancers du sein que les femmes non traitées sur une durée de 7 ans de traitement. Nous sommes beaucoup à penser que cette faible augmentation du risque de cancer du sein provient d’un effet de « promotion » des estrogènes sur les tumeurs existantes et non de « création » : par exemple si Madame D. doit avoir un cancer du sein, elle l’aura probablement plus tôt (par exemple quelques années auparavant) si elle prend un THS. Mais si elle ne doit pas avoir de cancer du sein dans sa vie, qu’elle prenne ou non un THS, elle n’en aura pas. Cependant, cette théorie ne constitue en rien une certitude scientifique.

QUELLES SONT LES CONSEQUENCES PRATIQUES DE CES RESULTATS DANS VOTRE VIE DE TOUS LES JOURS ?

Vos questions lors des consultations, les hésitations actuelles des médecins, tout témoigne aujourd’hui d’un grand désarroi face à ce sujet. L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, l’AFSSAPS, vient de redéfinir (décembre 2003) les nouvelles règles de prescription du THS. Ceci après que l’Agence Européenne du Médicament (EMEA) ait émis sa directive à l’échelon européen.
Nous approuvons le bon sens de ces recommandations :
- «l’efficacité du THS dans le traitement des troubles du climatère, notamment sur les symptômes vasomoteurs a été largement démontrée». Dans les  troubles du climatère « … perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie (…) le traitement peut être instauré, si la femme le souhaite, à la dose minimale efficace, pour une durée la plus courte possible. »

Ainsi les femmes particulièrement gênées à la ménopause par les symptômes (c’est le cas de 70 à 80% des femmes dans les premières années de leur ménopause) tels que les bouffées de chaleur, les suées, les douleurs articulaires, la sécheresse de la peau, du vagin, la baisse de forme morale et physique, les troubles du sommeil, trouveront dans le THS un traitement rapidement salvateur et apaisant. Dans ce contexte, l’AFSSAPS considère que « le rapport bénéfice/risque du THS reste favorable ».

Oui, mais quelle est la durée la plus courte possible ?

Cette question nous amène à nous interroger sur la durée moyenne des symptômes de la ménopause. Elle ne peut en fait avoir de réponse bien tranchée : sachez simplement que dans une revue de la littérature scientifique mondiale faite lors d’une communication personnelle au congrès national annuel de l’AFEM (*) en novembre 2003, il s’avérait par exemple que si 75 à 80% des femmes souffraient de bouffées de chaleur dans les 5 premières années de leur ménopause, elles étaient encore 40% à en souffrir après la dixième année d’arrêt des règles.

(*) Association Française pour l’Etude de la Ménopause

Réévaluer, il faut régulièrement réévaluer.

En fait, la seule façon de savoir si les symptômes réapparaissent à l’arrêt d’un THS est de suspendre ce THS pendant 1 à 2 mois (avec l’aide de votre médecin) et de faire le point ensuite. Certaines ne se sentiront ni mieux ni moins bien sans THS alors que d’autres retrouveront plus ou moins les symptômes qui avaient motivé l’instauration du THS.

C’est dans ce dernier cas qu’une nouvelle prescription (qui tentera la plupart du temps d’être à moitié dose de ce qu’elle était auparavant) sera à nouveau instaurée pour une période de 12 mois. L’AFSSAPS précise que «le traitement doit être réévalué régulièrement, au moins une fois par an en prenant en considération l’évolution du bénéfice/risque. Cette réévaluation pourra s’accompagner d’une suspension temporaire du traitement afin de contrôler la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité…»

Et si l’on n’a aucun symptôme de ménopause gênant (ou si l’on n’en a plus à l’arrêt du THS) ?

Il y a ici 2 possibilités :
- Pour les femmes ne présentant aucun risque d’ostéoporose (risque identifié en pratique par la densitométrie osseuse et, selon les cas, par la demande des « marqueurs osseux » dans le sang), il n’y a certainement pas lieu de donner ou de prescrire ou de re-prescrire un THS ou quelque traitement complémentaire que ce soit.
- Pour celles ne présentant aucun symptôme, mais pour lesquelles un risque osseux est clairement identifié, il convient alors de faire des choix thérapeutiques : l’AFSSAPS indique que le THS «…pourra être envisagé chez la femme ménopausée qui a un risque élevé de fractures uniquement lorsqu’elle présente une intolérance à un autre traitement indiqué dans la prévention de l’ostéoporose et après une évaluation individuelle précise et soigneuse du rapport bénéfice/risque.»

Les traitements osseux différents du THS.

Rappelons que ces traitements n’ont aucune ambition sur la résolution des symptômes de la ménopause. De plus ils ne sont pas remboursés dans la prévention de l’ostéoporose : il faut en effet que vous ayez eu au moins une fracture ostéoporotique pour être remboursée de ces médicaments par la Sécurité Sociale.


En conclusion, on peut dire que le THS reste un traitement au service des femmes. Tout comme la pilule ou la péridurale, il fait partie des outils déterminants que la médecine a su donner aux femmes pour leur permettre de ne pas subir passivement leurs contraintes biologiques et d’accéder à l’autonomie affective et sociale.

Encore faut-il en connaître les avantages et les inconvénients à l’échelon individuel : cette balance des bénéfices et des risques doit être faite par chaque femme avec son médecin et, qui plus est, devra régulièrement être réévaluée «au mieux de ses intérêts». Encore faut-il aussi savoir choisir pour chacune le «bon traitement» sans méconnaître l’ensemble des alternatives à notre disposition.

Ce texte a été rédigé en février 2004.